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109年教職員工寒假期間旅遊史調查暨個人健康聲明書

必填為必填
1. 必填 姓名
2. 必填 班級(處室)
3. 必填 109寒假期間1-2月是否出國?
4. 前往國家地點(如果是中國大陸請敘明省份) (若問題3回答否,則問題4-8免填)
5. 出國起訖時間(含例假日) (若問題3回答否,則問題4-8免填)
6. 旅程中是否經中港澳轉機? (若問題3回答否,則問題4-8免填)
7. 入境台灣時間(請詳實填寫年月日時) (若問題3回答否,則問題4-8免填)
8. 是否接獲衛生主管機關或檢疫人員開立通知書或相關文件? (若問題3回答否,則問題4-8免填)
9. 必填 是否有接觸經中港澳返台親友?
10. 必填 《個人健康申明書》最近14天是否有出國史
11. 必填 《個人健康申明書》最近14天是否有接觸從國外入境且有發燒或呼吸道症狀人士?
12. 必填 《個人健康申明書》最近14天是否有發燒(攝氏>37.5度)或上呼吸道症狀(咳嗽、喘、流鼻水、喉嚨痛等)?
13. 必填 《個人健康申明書》聲明人手機
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